תאריך ___________________
בקשת תמיכה כספית בהוצאת ספר בסיוע לשכת הרקטור
שם חבר הסגל: _________________________
שם המחלקה:   _________________________
פרטי התקשרות (טלפונים/דוא"ל): ___________		______
שם הספר     ________________________________ (נא לצרף חוזה מול הוצאה לאור)
סעיף תקציבי  להעברה:   __________________     
הערה:  ניתן להעביר תמיכה לסעיפי קרנות בקבוצה  33  בלבד.

הוצאות/ הכנסות צפויות (ניתן לצרף טבלה נוספת): 
הוצאות	סכום	הערות	

			

                                                    סה"כ:                                 ___________	
הכנסות (גורמים פנימיים וחיצוניים)	סכום	הערות	

			

                                                 סה"כ:   ____________	

חתימת מבקש/ת הבקשה: _______________________
*את הטופס יש להגיש ראשית ללשכת הדיקן/ית. לאחר חתימת הדיקן/ית (בין אם בחר/ה לתמוך ובין אם לא) יש להעביר את הטופס ללשכת הרקטור, לידי בת-אל גוזלן  hirik@bgu.ac.il . לאחר החלטת הרקטור תישלח תשובה לחוקר/ת.
	סכום	חתימה	
החלטת הדיקנ/ית			
החלטת הרקטור