אוניברסיטת בן גוריון
רכב האוניברסיטה
                    טל': 08-6461003 
                   פקס: 08-6472876              	

בקשה לרכישת/החלפת/מכירת רכב 	
נספח א'
לנוהל מס'
06-007

טא-06-007

	

מנהל היחידה,
לא יוחלף רכב האוניברסיטה ישן בחדש, לפני תום חמש שנים ממועד תחילת השימוש בו, או לפני הגיעו ל- 200.000 ק"מ.	
פרטי החוקר/ת או היחידה היוזם/ת 	
פקולטה/אגף	מחלקה/יחידה	שם תפקיד מנהל היחידה
     	
נימוקים לבקשה	

	
פרטי הרכב הנמכר (יש לצרף העתקי מסמכי רכב)	
סוג הרכב	דגם	שנת ייצור	צבע	מס' רישוי
	
מועד רכישתו	מס' ק"מ	מועד רישוי
	
פרטי הרכב הנדרש	
סוג הרכב	דגם	שנת ייצור
	
יעוד הרכב הנדרש (סמן X בתשובה המתאימה)

 הוראה     מחקר     תפעול שוטף של היחידה, פרט___________________ 

  אחר,________________
	
סכום מוערך	מספר סעיף תקציבי	שם הסעיף	

										
										
היוזם	
שם פרטי	שם משפחה	טל'	חתימה
	תאריך	
אישור ממונה ישיר ביחידה מנהלית	
שם פרטי	שם משפחה 	טל'	חתימה	תאריך
	
הערות והמלצת ממונה על רכב ובטיחות רכב	

	
שם פרטי	שם משפחה	חתימה	תאריך

	
המלצת הרשות למו"פ (במקרה והרכישה ע"ח תקציב מחקר)	
שם החוקר:
	מחלקה/יחידה:	
ס.ת לחיוב	סכום מבוקש לחיוב:	מטבע:

הערות:	

חתימת מנהל המחלקה	
שם פרטי ומשפחה:
	חתימה:	תאריך:	
המלצת אגף כספים (סמנכ"ל כספים)    	
 ממליץ לאשר                לא ממליץ לאשר	
הערות:

	
	
שם פרטי ומשפחה:	חתימה :	תאריך:
	
המלצת אגף תכנון תקצוב וכלכלה 
(במקרה של רכישת רכב לתפעול שוטף של היחידה או  במקרה בו נדרשת השתתפות מתקציב רגיל)	
 ממליץ לאשר                לא ממליץ לאשר	
הערות:	

	

שם פרטי ומשפחה:	חתימה: 	תאריך:
	
אישור סגן נשיא ומנכ"ל	
 מאשר                לא מאשר	
הערות:

	

	
שם פרטי ומשפחה:	חתימה:	תאריך:

לאחר אישור סגן נשיא ומנכ"ל יועבר הטופס למחלקת רכש והספקה, שתעדכן את הגורמים הבאים:
•	יוזם הבקשה
•	ממונה על רכב ובטיחות רכב
•	ממונה על הביטוח 
•	מדור קרנות 
•	הנהלת חשבונות