אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
אגף הכספים
       שבתונים, קשרי מדע ומט"ח
       טל':08-6461231
      פקס:08-6472993

(לנוחיותך בסוף הטופס מופיעה רשימת רפרנטיות מדור מט"ח)	
בקשה להשתלמות בחו"ל
סגל אקדמי-אוכלוסיות מיוחדות
מורים מן החוץ/ עובדים בשכר כולל/ מתנדבים/ סטודנטים קליניים ללא מינוי/ עוזרי הוראה ודוקטורנטים ללא מינוי/ יועצים  חיצוניים/ עמיתי הוראה
 (סמן בעיגול את מעמדך)
	
נוסע/ת יקר/ה,
•	יש להגיש את אישור הבקשה חודש ימים לפחות לפני מועד נסיעתך.
•	לפני מילוי הטופס יש להתעדכן בהוראות מס הכנסה (מצ"ב טופס דו"ח נסיעות לחו"ל)- לטופס הקלד כאן
•	חובה לצרף מסמכים רלוונטיים לכל אחת מהבקשות: 1) אסמכתאות מתוארכות עם פירוט מהות הנסיעה והיעד 
 2)חשבון פרופורמה.

פרטי העובד	
שם משפחה   
	שם פרטי  
	מספר זהות     										
הנני מועסק בבי"ח          כן  / לא   (סמן)

תקופת העסקה: מתאריך___________________עד תאריך___________________
	
 פקולטה
פקולטה  	מחלקה/יחידה	
e-mail	טלפון (עבודה)	טלפון (בית)	מס' טל' נייד	
פירוט התקופה הכוללת	תאריך יציאה	תאריך חזרה	
פרטי ההשתלמות 	
1) ארץ יעד:_______________  מתאריך:_______________  עד תאריך:________________	
מטרה:	
2) ארץ יעד: _______________ מתאריך: _______________עד תאריך:__________________	
מטרה	

לעמיתי הוראה בלבד: האם זוהי נסיעתך הראשונה בשנה"ל הנוכחית: כן/לא ( סמן) מתאריך___________עד תאריך____________
סכום מבוקש: _____________________________( נא לצרף פירוט הוצאות)	
מספר
ס.ת									סכום מבוקש:	
מספר
ס.ת									סכום מבוקש:	
פירוט סדרי מילוי מקום בהוראה/בחינות –מועד א', ב', מיוחד (סמן בעיגול התשובה המתאימה)
 אינני מלמד בסמסטר א' / ב' (סמן תשובה מתאימה)	
שם הקורס 	סמסטר : א', ב', מיוחד	שם המחליף האקדמי	מספר
זהות										
שם הקורס 	סמסטר :א', ב', מיוחד	שם המחליף האקדמי	מספר
זהות										
שם הקורס 	סמסטר :א', ב', מיוחד	שם המחליף האקדמי	מספר
זהות										

הצהרת וחתימת ממלא הבקשה	
"אני מצהיר/ה כי כל האמור לעיל הינו נכון. 
הנני מתחייב להגיש תוך 30 יום משובי ארצה דו"ח הוצאות בצירוף קבלות מקוריות ללינה, ספחי טיסה מקוריים וקבלות להוצאות אחרות. ידוע לי, כי כל סכום שקיבלתי ולא הוגשו בגינו קבלות כאמור לעיל, ינוכה ממשכורתי או יוחזר על ידי, והקרן ממנה נלקח תזוכה בהתאם."
במידה ולא אועסק או אפסיק עבודתי , אני מתחייב להחזיר את התקציב מקרן עמיתי הוראה שקיבלתי בגין נסיעה זו.
הנני מצהיר בזאת כי אינני מקבל מימון קקמ"ב ממוסד אקדמי אחר. 	
שם פרטי ומשפחה	חתימת המשתלם	תאריך	
אישור מנחה לסטודנטים בלבד כמפורט: חובה לתלמידי תואר שני (מסטרנטים) ותואר שלישי- (דוקטורנטים) 
	
המלצת המנחה:   ממליץ לאשר    לא ממליץ לאשר	
שם המנחה

	תאריך 	חתימה	
אישור הרמ"ח: (בנסיעות של סגל קליני יש להחתים מנהל ביה"ח בנוסף לאישור הרמ"ח) 	
 לא ממליץ     ממליץ לאשר כי:     אין חובות הוראה בסמסטר זה     
במידה ומלמד בסמסטר זה ,  האם נעשו סדרי מילוי מקום בהוראה ובבחינות? פרט_________________________________________________________________________________________
הנני מאשר/ת שהנסיעה נחוצה לאוניברסיטה והינה בזיקה ישירה לתחום עיסוקו של הנוסע באוניברסיטה (הוראה או מחקר) וכן אינה מהווה תמורה בגין שכר. נא לפרט את הנימוקים לנסיעה ואת  התרומה שתצמח ממנה לאוניברסיטה"   

  האם הנסיעה נחוצה לאוניברסיטה והאם היא מתקיימת במסגרת האקדמית והמקצועית של חבר הסגל?, פרט___________________
______________________________________________________________________________________________
______________	

	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך	
מנהל ביה"ח ( במקרים של סגל קליני בלבד) 	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך	
אישור דיקן נדרש במקרים חריגים בלבד: (ראה סע' ב' מטה)

	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך	
אישור מדור קרנות ומחקרים*/ מנהלת מחקר ופיתוח	
מס' ס.ת									מספר הזמנה	סכום (מטבע)	
מס' ס.ת									מספר הזמנה	סכום (מטבע)	

החלטת הועדה	
אישור הועדה: ועדה מס': ____________________מיום: ________________________
 מאושר     לא מאושר

______-

לעמיתי הוראה בלבד	סכום מאושר                                                           ₪ / $			
הערות הועדה			

			
תפקיד	שם משפחה	שם פרטי             	חתימה	תאריך			
מרכז
							
חבר							
חבר							

משתלם יקר, 
א.	הוראות רלוונטיות של מס הכנסה מפורטות בחוזרי אגף הכספים, וכן בחוברת חו"ל המופיעה באתר האינטרנט של אגף הכספים
       עליך לוודא שידועות לך ההוראות העדכניות ביותר. לחוברת חו"ל – הקלד כאן
ב.	על פי החלטת הועדה המרכזת, חבר סגל מלמד המבקש להשתתף, במהלך סמסטר, בכנס מקצועי בארץ או בחו"ל
              יצרף- "טופס בקשה לביטול ייזום של שיעור". הבקשה תאושר בהתקיים כלל התנאים הבאים:
             1. חבר הסגל מציג בעצמו עבודה מדעית בכנס, יו"ר פנל, חבר מערכת Proceedings, חבר ועדה מארגנת ו/או כל תפקיד פעיל  אחר.
             2. חבר הסגל ייעדר עד שבוע הוראה אחד.
             3. לא תאושר בכל מקרה יותר מבקשה אחת שכזאת לחבר סגל לסמסטר
             4.  לא תאושר היעדרות בזמן בחינות מועד א'" .
             בקשה לחריגה מהתנאים המפורטים לעיל תהא מנומקת ויצורפו אליה המלצות הרמ"ח והדיקן.
ג.	הנך מתבקש/ת לקרוא את ההנחיות ליוצאים לחו"ל באתר האינטרנט של מחלקת הביטחון בכתובת:  www.bgu.ac.il/security   
ד.	תשלום אש"ל למשתלם, שאינו סטודנט או עובד אוניברסיטה, ייעשה רק לאחר החזרה לארץ, עם הגשת דו"ח ההוצאות בצירוף קבלות. 
      סטודנטים ללא מינוי יוכלו לקבל מראש עד 80% מההקצבה ואת יתרת ההקצבה בכפוף להגשת דו"ח הוצאות.
רשימת הרפרנטיות במדור מט"ח:
א.	המכונים לחקר המדבר והפקולטה למדעי הבריאות/סגל אקדמי- דליה וקנין טל' 6472602    daliav@bgumail.bgu.ac.il 
ב.	פקולטה למדעי ההנדסה וביה"ס לניהול– אילנה נח טל' 6472601                 ilanan@bgu.ac.il
ג.	פקולטה למדעי הרוח והחברה- מרים גל טל' 6477741  mirgal@bgu.ac.il
ד.	פקולטה למדעי הטבע – אילנית בולגריו טל'  6477699   ilanitb@bgu.ac.il
ה.	פקולטה למדעי הבריאות/סגל קליני עירית ינקוביץ טל' 777951   balag@bgu.ac.il