אוניברסיטת בן גוריון בנגב
מדור קרנות
טל': 08-6461233
פקס:08-6472885	בקשה להכרה כגמלאי/ת חוקר/ת חבר סגל קליני אקדמי בכיר/ה לשנת הלימודים תש_________	
גמלאי/ת יקר/ה, חשוב למלא את הטופס בשלמותו.
-	יש להגיש את הטופס אחת לשנה על מנת לקבל את ההקצבה השנתית ולממש את השימוש בקרן מחקר לגמלאים.
-	לתשומת ליבך, יש לצרף את האסמכתאות הרלוונטיות בהתאם לנוהל ולמפורט בטופס. בקשה חסרה תוחזר אלייך לצורך השלמתה.	
פרטי הגמלאי/ת	
שם פרטי ומשפחה	פקולטה	מחלקה	
מספר זהות											טלפון	דוא"ל	
תאריך פרישה	מ. סעיף תקציבי-קרן מחקר לגמלאים	כתובת מגורים קבועה	
												
להלן רשימת הקריטריונים המקנים זכות להקצאת כספים לקרן המחקר לגמלאים.
בכדי לקבל  הקצבה שנתית ולממש את כספי קרן המחקר אני מצהיר כי אני עומד באופן מלא באחד או יותר מהקריטריונים מטה.
לתשומת לבך, כל קריטריון המצוין על ידך חייב להיות רלוונטי לשנתיים האחרונות ממועד הגשת הבקשה.
נא השב/י על השאלות והוספ/י פרטים ונתונים, מפורטים ככל הניתן:
	
קריטריונים	פרטים	
•	פרסמתי פרסום מדעי, אחד או יותר באזכור אוניברסיטת בן גוריון.	שנת הפרסום	שם המאמר (יש לצרף עמוד ראשון לפרסום,  הכולל שנת פרסום ושיוך אקדמי של החוקר/ת)	
•				
•	פרסמתי ספר, פרק בספר, אקדמי באוניברסיטת בן גוריון.	שנת הפרסום	שם הספר/שם הפרק (יש לצרף עמוד ראשון לפרסום הספר ועמוד ראשון של הפרק)	
•				
•	אני שותפ/ה במענק מחקר פעיל ו/או מבצע/ת מחקר קליני (יש לצרף טופס מינוי רשמי או פרסום בו מופיע שמך).	תקופת המחקר	שם המחקר	מספר סעיף תקציבי	
•					
•	אני מוזמנ/ת לכנס על מנת להציג מאמר/ פוסטר/ מארגן הכנס/ חבר בוועדה מדעית של כנס.	תאריך הכנס	שם הכנס (יש לצרף אסמכתא, כולל תכנית הכנס בה מופיע שמך עם שיוך אקדמי)	
•				
•	אני מנחה נוספ/ת של תלמידים בפקולטה לעבודות גמר ו/או מתמחים במדעי היסוד (2). יש לצרף מסמך רלוונטי.	פרט/י את שמות התלמידים והתארים:	
•			
•	אני מלמד/ת באוניברסיטת בן גוריון בהתנדבות (ללא שכר). יש לצרף אישור רמ"ח.	פרט/י את שמות הקורסים/תחום סבב קליני:	
•			
•		סמסטר	שנה	
•	אני שופט/ת עבודות (עבודות דוקטורט/תזות/מאמרים לכתבי עת וספרים). יש לצרף מסמך רלוונטי.
אם מדובר על עבודת שיפוט של סטודנט מאב"ג- מספיקה עבודת שיפוט אחת.
אם מדובר על עבודת סטודנט חיצוני- אז מינימום 2 עבודת לשיפוט.	פרט/י את שמות העבודות	תאריך סיום שיפוט	
•				
•		פרט/י את שמות העבודות	תאריך סיום שיפוט	
•				
•	אני חבר/ה פעיל/ה בוועדות מדעיות לאומיות ובינלאומיות. (לא כולל חברות של כבוד).	פרט/י את שמות הוועדות (כולל טופס מינוי רשמי או פרסום אחר בו מופיע שמך):	
		
•	אני מדריכ/ה מרצה במוסדות רפואיים	פרט/י את שמות המוסדות הרפואיים (כולל טופס מינוי רשמי):	
•			
הנני מצהיר/ה את נכונות הפרטים שמסרתי לעיל, ואת הפרטים המפורטים מטה (נא לסמן V בהתאם):
 מרכז חיי מתנהל בישראל  (1).
 אינני ממלא/ת כל תפקיד ניהולי במוסד אקדמי/ מחקרי אחר.
 אינני מועסק/ת אצל מעסיק אחר, לרבות במוסד אקדמי או מחקרי בהיקף של מעל 50% משרה.	
חתימה	תאריך	
		
המלצת דיקן הפקולטה למדעי הבריאות (סמן V בתשובה המתאימה)
מאשר/ת הפרטים דלעיל וממליץ לאשר    מתנגד	חתימה וחותמת דיקן	
הערות/נימוקים לאי המלצה:		
חתימת לשכת הרקטור	
(1)	חוקר שמרכז חייו מתנהל בישראל- הינו איש סגל ששהה בישראל לפחות 200 ימים בשנת העבודה הקודמת וצפוי לעשות כן גם בשנה הנוכחית.
(2)	הדרכה של תלמידים מתקדמים מאוניברסיטת בן-גוריון בנגב - הנחיה של תלמידים מתקדמים לתזה (עד שנתיים) או עבודת דוקטורט (עד 5 שנים), פוסט דוקטורט (עד 3 שנים).

תאריך