אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
אגף משאבי אנוש

מחלקת משאבי אנוש-סגל אקדמי זוטר
 טל': (08-6472600/08-6428743)
פקס: 08-6477668 
	
בקשה להחזר קצובת נסיעה – סגל אקדמי זוטר

חבר סגל יקר,
•	קצובת נסיעה משולמת לעובד בהתאם להיקף משרתו ומקום מגוריו.
•	לאחר מילוי הטופס נא לשלוח לכתובת הרשומה מעלה. 
•	החזר הנסיעה הינו עד לתקרה שנקבעה ע"י החשב הכללי.
	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
פקולטה

	מחלקה	חלקיות משרה	
מס' טל' בבית   	מס' טל' נייד   	פקס	e-mail
	
כתובת מגורים בפועל – הנני  מתגורר/ת בבאר-שבע/במעונות נא הקף תשובתך)	
רחוב	מס' בית	עיר	מיקוד	
		
פירוט יעדי האוטובוסים הנדרשים לגרים בפועל מחוץ לבאר-שבע	
להלן פירוט קשר האוטובוסים בין מקום מגורי לבין מקום עבודתי:	
פרטים	מחיר נסיעה בכיוון אחד	מחיר כרטיס חופשי חודשי	
בעיר המגורים			
בעיר העבודה			
נסיעה בין-עירונית			
		לתשומת ליבכם	
אם הינך גר במעונות אינך זכאי לקצובת נסיעה.
האוניברסיטה רשאית לבדוק, מעת לעת, נכונות הדיווח כאמור בטופס זה. בגין דיווח לא נכון בטופס זה תהא רשאית האוניברסיטה לנקוט נגד העובד צעדים משפטיים, ובכלל זה – מבלי לפגוע בכלליות האמור - סיום העסקה באוניברסיטה, העמדה לדין משמעתי, תביעת החזר הוצאות ששולמו ביתר או גביתן מתוך השכר, תביעה בגין נזקי האוניברסיטה וכיו"ב.
קבלת כספים כתוצאה מדיווח שקרי בטופס זה או מאי-עדכון הפרטים במועד, עשויה להוות עבירה פלילית.

הצהרת העובד
הריני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים הנ"ל נכונים ואני מתחייב/ת להודיע לאוניברסיטה על כל שינוי באחד או יותר מפרטים אלה, באופן מידי.
לאור האמור, אני מבקש/ת לאשר לי קצובת נסיעה.

	
חתימת העובד 	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך