אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תאריך:________________

אל: מדור סגל אקדמי בכיר
מאת: ______________

הנדון: שבתון חו"ל

הנני מצהיר/ה בזה, כי בעת שהותי בשבתון חו"ל ב- ____________________________
בתקופה מ- _________________  עד ______________ שהיתי / לא שהיתי בארץ, לפי הפירוט כדלקמן:

תאריך כניסה	תאריך יציאה	סה"כ ימים	מטרת השהיה בארץ	
1.					
2.					
3.					
4.					

הערה: תקופת שהיה מצטברת בארץ של עד חודש לא תלקח בחשבון, אך עליך לדווח גם עליה.
_____________________
                                                                                                                                                                                                                                 חתימה