אוניברסיטת בן גוריון
מדור סגל אקדמי בכיר
טל: 08-6472618
פקס: 08-6472964	

בקשה לתשלום מכספי הקרן לקשרי מדע בינלאומיים
(מיועד לחברי סגל פעילים בלבד)	

במקרה של מספר בקשות לתשלום: נא למלא טופס נפרד עבור כל בקשה!	
ימולא ע"י חבר/ת הסגל המבקש/ת	
שם פרטי ומשפחה (נא לציין תואר)
	מספר ת.ז.	מחלקה	
טלפון	דוא"ל	
נא סמן אופן העסקתך: ___סגל בכיר    ___ סגל זוטר    ___ עמיתי הוראה   

מצ"ב טופס החזר עבור: (נא לסמן X במשבצת המתאימה)

 חברות באגודה מקצועית - נא לציין את השם המלא של האגודה ________________________________________

 כתב עת - נא לציין כיצד מתקשר לתחום מחקרך/עיסוקך _____________________________________________                

 פרסומים מדעיים - נא לציין את שם הפרסום המדעי ובמידת הצורך כיצד הרכישה (תמונות/סריקות וכו') חיונית לפרסום:

     ____________________________________________________________________________

 ספרות מקצועית - נא לצרף קבלה חתומה על-ידי הספרייה. אם אין זה משתמע משם הספר נא לציין כיצד הוא מתקשר 

      לתחום מחקרך/עיסוקך _______________________________________________________

 התחברות ל- REMOTE ACCESS / ADSL  - שם משתמש ________________

 קורס אינטרנטי

את סכום ההחזר אבקש להעביר באופן הבא (נא לסמן אחת משתי האפשרויות)

 נא להכין המחאה לפקודת ______________________ בסך של ____________  סוג מטבע ___________
                                                                 (שם המוטב)
- נא לצרף אסמכתא עליה מתבססת הבקשה.

 נא להעביר לחשבוני בבנק ________________ מס' סניף ___________ מספר חשבון _____________

   עיר ______________  סך של ___________  סוג מטבע ____________

-	נא לצרף קבלה מקורית בלבד או העתק מחשבון כרטיס האשראי. 
-	במקרה של החזר עפ"י פירוט כרטיס האשראי – נא לצרף העתק של טופס הבקשה עם פרטי האגודה/כתב העת.	
אי מילוי הטופס כראוי מעכב את הטיפול בבקשה.	
חתימת חבר/ת הסגל
	תאריך	

במידה והבקשה כוללת בתוכה תשלום עבור כנס, ההחזר על כל התשלום יתבצע באמצעות בקשה לועדת השתלמויות כמקובל.