אוניברסיטת בן גוריון
מדור סגל אקדמי בכיר
טל: 08-6472618
פקס: 08-6472964	
בקשה לרכישת ציוד מדעי מכספי 
הקרן לקשרי מדע בינלאומיים
(מיועד לחברי סגל פעילים בלבד)	

טא- 05-005	
חלק א' – ימולא ע"י חבר/ת הסגל המבקש/ת	
שם פרטי ומשפחה
	מספר ת.ז.	מחלקה	מעמד
זמני  /קבוע    /גמלאי	
טלפון בעבודה	טלפון בבית	דוא"ל	
פרטי הציוד המבוקש (נא לצרף הצעת מחיר)
	מחיר 	סוג מטבע
	
חתימת חבר/ת הסגל
	תאריך	

מחלקת סגל אקדמי יחייבו את הקרן לקשרי מדע בתוספת של כ-20$ מעל לסכום המבוקש לצורך כיסוי הוצאות נוספות 
בשל פערים בשער הדולר.
	
חלק ב' – אישור רמ"ח על כך שהשימוש בציוד הינו לצרכים מדעיים	
שם פרטי ומשפחה
	מחלקה	טלפון	
(סמן ב-X את התשובה המתאימה)      מאשר/ת        לא מאשר/ת 	
הערות
	חתימת הרמ"ח	תאריך	
חלק ג' – אישור מדור סגל אקדמי בכיר לרכישת הציוד המדעי	
אושר לניצול ב-$
	הערך בשקלים	הערות	
שם המאשר/ת
	טלפון
	חתימה	תאריך	
חלק ד' – מדור קרנות ומחקרים-ביצוע העברה פנימית לסעיף התקציבי	
מספר סעיף תקציבי לביצוע הרכישה
	הערות	
שם המבצע/ת
	טלפון	חתימה	תאריך	

חבר/ת סגל יקר/ה,
כל התהליך יארך כחודש.
לאחר ביצוע ההעברה הפנימית במדור קרנות ומחקרים, יועבר אליך הטופס המאושר לשם המשך טיפול והזמנת הציוד המדעי שאושר.