אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
מרכזת השתלמויות חו"ל
לשכת הרקטור 
מייל: nesiot@bgu.ac.il
טל': 08-6428418	
      בקשה להשתלמות בחו"ל – אוכלוסיות מיוחדות
עובדים בחוזה אישי כולל אקדמי/  סגל זוטר/ סטודנטים שאין להם קרן קשרי מדע בינלאומיים
 (שאינם מבקשים תמיכה מהקרן המרכזית למילגאים)	
•	בקשה להשתלמות בחו"ל תוגש למרכזת השתלמויות חו"ל בדוא"ל (nesiot@bgu.ac.il) לפחות חודש ימים לפני היציאה להשתלמות. 
•	חובה לצרף מסמכים אקדמיים בעברית או בשפה האנגלית לאישור הנסיעה. מסמך בשפה אחרת יתקבל רק עם תרגום.
•	רשימת המסמכים הנדרשים מפורטת בסוף הטופס.
	
פרטי המשתלם/ת	
שם משפחה   
	שם פרטי  
	מספר זהות 										
 פקולטה
	מחלקה/יחידה	
e-mail	מס' נייד	
פירוט התקופה הכוללת	תאריך יציאה	תאריך חזרה	
פרטי ההשתלמות	
1) ארץ יעד:_______________  מתאריך:_______________  עד תאריך:________________	
מטרה:	
2) ארץ יעד: _______________ מתאריך: _______________עד תאריך:__________________	
מטרה:	
מקורות מימון	
בקשה למימון מהקרן הפקולטית לעמיתי הוראה  
 	סכום מבוקש ב $	
פירוט מקורות מימון לשאר האוכלוסיות	
מספר סעיף תקציבי	 									סכום ב $	
מספר סעיף תקציבי	 									סכום ב $	
    פירוט סדרי מילוי מקום בהוראה  	
 אינני מלמד/ת בסמסטר א' / ב' (סמן תשובה מתאימה)   אני מלמד/ת בסמסטר א' / ב' וזו נסיעה מס' ____ בסמסטר	
שם הקורס 	סמסטר א', ב'	שם ממלא/ת המקום	
שם הקורס 	סמסטר א', ב'	שם ממלא/ת המקום	
הצהרה וחתימת המשתלם/ת	

לכלל המשתלמים/ות:
הנני מצהיר/ה כי מסרתי לעיל מידע נכון ומלא. אני מתחייב/ת לפעול ע"פ הנחיות מחלקת הביטחון, לקיים את כל חובותיי, ולהגיש תוך 30 יום ממועד שובי לישראל דו"ח הוצאות בצירוף קבלות ללינה, ספחי טיסה או כרטיסים  אלקטרוניים וקבלות על הוצאות אחרות. הדו"ח יוגש למדור מט"ח באגף הכספים. אני מאשר/ת בזאת שכל סכום שקיבלתי ולא הוגשו בגינו קבלות כאמור בהצהרה זאת, יהווה חוב לאוניברסיטה והוא ינוכה משכרי או מכל תשלום אחר שיגיע לי מאת האוניברסיטה, בהתאם להוראות סעיפים 25(א)(6) ו – 25(ב) לחוק הגנת השכר, תשי"ח - 1958. אני מצהיר/ה בזאת כי אינני מקבל/ת מימון קקמ"ב ממוסד אקדמי אחר בגין נסיעה זאת.
 ידוע לי כי האוניברסיטה אינה מבטחת אותי בביטוח רפואי כלשהו, וכי לא יחול כיסוי ביטוחי על אירוע שעלול לקרות לי חו"ח בעת שהותי מחוץ לישראל (ובכלל זה אירוע רפואי או אירוע נזיקי, לרבות תאונת דרכים). אני מאשר/ת כי הומלץ לי לרכוש ביטוח רפואי לתקופה שמרגע עלייתי למטוס בישראל ועד רגע שובי לישראל.
לעמיתי הוראה בלבד: בנוסף לאמור לעיל, במקרה שלא אועסק או אפסיק עבודתי, אני מתחייב/ת להחזיר את התקציב שקיבלתי בגין נסיעה זו מהקרן הפקולטית לעמיתי הוראה.  במקרה כזה יהווה התקציב חוב לאוניברסיטה והוא ינוכה משכרי או מכל תשלום אחר שיגיע לי מאת האוניברסיטה, בהתאם להוראות סעיפים 25(א)(6) ו 25(ב) לחוק הגנת השכר, תשי"ח - 1958                                                                                   
לחבר/ת סגל קליני בלבד: בנוסף לאמור לעיל, אני מצהיר/ה כי קיבלתי את כל האישורים הנדרשים מבית החולים לנסיעה זו.
	
שם פרטי ומשפחה	חתימת המשתלם/ת	תאריך	
אישור מנחה (לסטודנטים בלבד): חובה לתלמידי תואר שני (מסטרנטים) ותואר שלישי (דוקטורנטים) 
	
המלצת המנחה:  ממליצ/ה לאשר    לא ממליצ/ה לאשר	
נימוק:	
שם המנחה

	תאריך 	חתימה	
אישור רמ"ח/ יו"ר חטיבה (בנסיעות של סגל קליני יש להחתים יו"ר החטיבה) 	
•	הנני מאשר/ת כי בדקתי את המסמכים המצורפים והנסיעה נחוצה לשמירת הרמה המקצועית של חבר/ת הסגל והינה רלוונטיות לעיסוק ולתחום המחקר של חבר/ת הסגל באב"ג.
•	הנני אחראי/ת לכך שנעשו כל סדרי מילוי המקום בהוראה.
 מאשר/ת      לא מאשר/ת 

	
שם פרטי ושם משפחה:	
חתימה 	
תאריך	

*אישור דיקן (נדרש במקרים חריגים) :

 

שם פרטי ושם משפחה	
חתימה	
תאריך	

•		

הנחיות כלליות:
בקשה תאושר בהתקיים התנאים הבאים:
    1. המשתלם/ת מציג /ה עבודה מדעית בכנס, יו"ר פנל, חבר/ת מערכת Proceedings, חבר/ת ועדה מארגנת ו/או כל תפקיד פעיל  אחר.
            2. היעדרות של עד שבוע הוראה אחד.
            3. לא תאושר בכל מקרה יותר מבקשה אחת למשתלם/ת, לסמסטר.
            4.  לא תאושר היעדרות בזמן בחינות מועד א' .
     * בקשה החורגת מהתנאים המפורטים מעלה או בקשה להשתלמות עבור יועצים חיצוניים/מתנדבים,  תהא מנומקת ויצורפו    
       אליה המלצות הרמ"ח והדיקן.

רשימת מסמכים נדרשים :
•	בעת יציאה לכנס יש לצרף את המסמכים הבאים:  
1.	אישור פורמלי על קיום הכנס עם פרוט תאריכים, נושאים, שם הכנס ומיקומו.
2.	תקציר ההרצאה/ הפוסטר שיוצגו בכנס כולל שמות המחברים ושיוכם האקדמי.
3.	מכתב ממארגני הכנס, המאשר קבלת האבסטרקט/פוסטר להצגה בכנס מדעי/אקדמי.
4.	מכתב מהמנחה/רמ"ח המסביר את הרלוונטיות לעיסוק ולתחום המחקר באב"ג.
5.	תכנית הכנס (ככל שקיימת).
•	בעת יציאה לסדנא/השתלמות יש לצרף את המסמכים הבאים : 
1.	אישור פורמלי הכולל את הפרטים המלאים של הפעילות האקדמית, תאריכים, מקום.
2.	מכתב מהמנחה/רמ"ח המסביר את הרלוונטיות לעיסוק ולתחום המחקר באב"ג .
3.	אישור הדיקן.
•	בעת יציאה לצרכי מחקר/פגישה יש לצרף את המסמכים הבאים:  
1.	מכתב הזמנה רשמי הכולל: מטרה אקדמית, תאריכים, מקום, פרטי המזמין והשיוך האקדמי. 
2.	מכתב מהמנחה/רמ"ח המסביר את הרלוונטיות לעיסוק ולתחום המחקר באב"ג.
3.	אישור הדיקן.

הנחיות לעמיתי הוראה:
 בהתאם לנהלי הקרן לעמיתי הוראה, תינתן תמיכה לחבר/ת הסגל המשתתפים באופן פעיל בכנס/סדנא מדעי/אקדמי.
•	יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:  
1.	אישור פורמלי על קיום הכנס/סדנא עם פרוט תאריכים, נושאים, שם הכנס/סדנא, מיקום.
2.	תקציר ההרצאה/ הפוסטר שיוצג בכנס/סדנא כולל שמות המחברים ושיוכם האקדמי.
3.	מכתב מהמארגנים המאשר קבלת האבסטרקט/פוסטר להצגה.
4.	תכנית הכנס/סדנא (במידה שקיימת).