אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
לשכת הרקטור
  דוא"ל: nesiot@bgu.ac.il

            טל':08-6428418	חבר/ת סגל אקדמי בגמלאות                          נספח ה'-לנוהל 05-017                                          
בקשה להשתלמות
כנס/מחקר/סדנא/סיור/קורס/מפגש/סמינר/מתן הרצאות/ספריה*                
                                                                                                  (נא סמנו בחירתכם)
	
משתלם יקר, 
לפני מילוי הבקשה עלייך לקרוא את ההנחיות בנושא פעילות מחקרית, כמפורט בנוהל 05-017 קרן מחקר לגמלאות,  לחץ כאן.
בקשות להשתלמות חייבות להגיע לוועדה לפחות חודש לפני מועד ההשתלמות.
	
פרטי המשתלם   	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
                                                                                    כתובת	
עיר	
	רחוב	מס' בית	מיקוד	
מס' טל'    	מס' טל' נייד   	פקס	e-mail
	
שם פקולטה ומחלקה בה הועסקת	
פקולטה	מחלקה	
פרטי ההשתלמות	
תאריך יציאה
תאריך יציאה	תאריך חזרה	
יעדי ומטרת  ההשתלמות          (* ספריה -יש למלא טופס נלווה לבקשת ההשתלמות- לטופס לחץ כאן)	
ארץ יעד	מתאריך	עד תאריך	פירוט המטרה	

פרטי הסכום המבוקש	
פירוט הקרן	                          סכום                 (צייו סכום) שקלי או דולרי)	
קרן מחקר לגמלאים	₪ /$
	
קרן קשרי מדע בינלאומיים	₪ /$	
סעיף תקציבי										₪ /$
	
הנני 
            הנני מצהיר כי ידוע לי כי האוניברסיטה אינה מבטחת אותי בביטוח רפואי (לרבות תאונת דרכים חו"ח) ואני מאשר כי הומלץ לי
 כי יהיה בידי ביטוח רפואי מרגע עלייתי למטוס בישראל ועד רגע שובי לישראל ובמשך כל תקופת הנסיעה.  	
חתימת הגמלאי	תאריך	

                                  אישור תקציבי (מנהלת מחקר ופיתוח/מדור קרנות ומחקרים בהתאם לצורך)	
יחידה תקציבית	סכום ההקצבה	מס' ס.ת	מספר הזמנה	
	₪/ $									 מצ"ב טופס פעילות מחקרית	
שם פרטי ומשפחה	חתימה	תאריך	
יחידה תקציבית	סכום ההקצבה	מס' ס.ת	מספר הזמנה	
	₪/ $										
שם פרטי ומשפחה	חתימה	תאריך	
אישור הבקשה	
 מאושר  לא מאושר                   	
הערות	
	
חתימת מרכזת הועדה	תאריך	

  חבר סגל יקר,
1.	לתשומת ליבך-בקשתך תאושר אך ורק נסיעה הקשורה לתחום התמחותך ( כמוגדר בנוהל).
2.	 יש לצרף לטופס הבקשה –טופס להכרה כגמלאי חוקר פעיל (נספחים ב'ו-ג' לנוהל 05-017)-בהתאם לשיוך  חבר הסגל ובהתאם לנוהל 05-017.
3.	חשוב- נא לצרף מסמכים ופרופורמה בציון התקופות הרלוונטיות .(נא לוודא שקיימת התאמה בין תאריכי הנסיעה לתאריכים  באסמכתאות).
4.	יש לציין באופן מפורט את פרטי המזמין.
5.	הוראות רלוונטיות של מס הכנסה מפורטות בחוזרי אגף הכספים. עליך לוודא שידועות לך ההוראות העדכניות ביותר.
6.	לידיעתך, נסיעה למטרת כנס/סדנא פטורה ממס, ולכל מטרה אחרת ינוכה מס כחוק (אלא אם ברשותך פטור ממס הכנסה).
7.	הנך מתבקש/ת לקרוא את ההנחיות ליוצאים לחו"ל באתר האינטרנט של מחלקת הביטחון בכתובת:www.bgu.ac.il/security