אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
אגף משאבי אנוש

מחלקת משאבי אנוש-סגל מנהלי וטכני
היחידה להעסקת סטודנטים
טל': 08-6479819/20	
בקשה להחזר קצובת נסיעה
	
סטודנט יקר,
•	קצובת נסיעה משולמת לעובד בהתאם לימי עבודתו ומקום מגוריו בפועל במהלך עבודתו כסטודנט לפי שעות.
•	לאחר מילוי הטופס נא לשלוח לכתובת הרשומה מעלה. 
•	החזר הנסיעה מקסימלי למתגוררים בב"ש הינו עד לתעריף חופשי חודשי. החזר הנסיעה מקסימלי למתגוררים מחוץ לב"ש הינו עד לתקרה שנקבעה עפ"י צו הרחבה.
	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
מס' טל' בבית   	מס' טל' נייד   	פקס		
כתובת מגורי בפועל במהלך עבודתי	
רחוב	מס' בית	עיר	מיקוד	
פירוט יעדי האוטובוסים הנדרשים	
להלן פירוט קשר האוטובוסים בין מקום מגורי לבין מקום עבודתי:	
פרטים	מחיר נסיעה בכיוון אחד	מחיר כרטיס חופשי חודשי	
בעיר המגורים			
בעיר העבודה			
נסיעה בין-עירונית			
הצהרת העובד	
אני מצהיר/ה כי כתובת זו הינה כתובת מגורי בפועל במהלך עבודתי כסטודנט לפי שעות (חובה לסמן את הנכונה משתי האפשרויות): 
o	הריני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים הנ"ל נכונים וכי אני זקוק/ה לתחבורה לצורך הגעה למקום עבודתי ואני מתגורר/ת במרחק העולה על 500 מטר ממקום עבודתי וכי אינני מקבל/ת החזר נסיעות בשל עבודה אחרת באוניברסיטה באותם ימים.
o	הריני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים הנ"ל נכונים וכי אינני זקוק/ה לתחבורה לצורך הגעה למקום עבודתי ו/או אינני מתגורר/ת במרחק העולה על 500 מטר ממקום עבודתי. 
הנני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי בכתובת המגורים, מקום העבודה, החזר הוצאות נסיעה מעבודה אחרת באוניברסיטה, או שינוי בסדרי התחבורה. 
אני מאשר/ת לנכות משכרי כל תשלום ששולם לי ביתר בגין דיווח לא נכון בתצהיר זה או אי מתן עדכון במועד.
ידוע לי כי דיווח שקרי יגרור סנקציות מצד האוניברסיטה. 	
הערות	
חתימת העובד 	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך