אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
אגף משאבי אנוש

מחלקת משאבי אנוש-סגל מנהלי וטכני
טל': 08-6472612
	
בקשה להחזר קצובת נסיעה
	
חבר סגל יקר,
•	קצובת נסיעה משולמת לעובד בהתאם להיקף משרתו ומקום מגוריו.
•	לאחר מילוי הטופס נא לשלוח לכתובת הרשומה מעלה. 
•	החזר הנסיעה הינו עד לתקרה שנקבעה ע"י החשב הכללי.
	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
פקולטה

	מחלקה	חלקיות משרה	
מס' טל' בבית   	מס' טל' נייד   	פקס	e-mail
	
כתובת	
רחוב	מס' בית	עיר	מיקוד	
פרוט מס' ימי נסיעה בשבוע	
     פרט מס' ימי נסיעה לעבודה בשבוע		
פירוט יעדי האוטובוסים הנדרשים	
להלן פירוט קשר האוטובוסים בין מקום מגורי לבין מקום עבודתי:	
פרטים	מחיר נסיעה בכיוון אחד	מחיר כרטיס חופשי חודשי	
בעיר המגורים			
בעיר העבודה			
נסיעה בין-עירונית			
הצהרת העובד	

הריני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים הנ"ל נכונים ומבקש/ת לאשר לי קצובת נסיעה.
הנני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי בכתובת המגורים, מקום העבודה או בסדרי התחבורה.
הנני מצהיר/ה כי אינני מקבל/ת החזר נסיעות בשל עבודה אחרת באוניברסיטה באותם ימים, כמו כן, אני מאשר/ת לנכות משכרי כל תשלום ששולם לי ביתר בגין דיווח לא נכון בתצהיר זה או אי מתן עדכון במועד.
 ידוע לי כי דיווח שקרי יגרור סנקציות מצד האוניברסיטה.
	
הערות	

חתימת העובד 	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך