אגף משאבי אנוש
מדור סגל מנהלי וטכני
טל: 6461308/307/310-08 Tel:
פקס: 6472982-08 Fax:

תאריך  ___________

אל:  _____________________
מאת: דלית מרטיק – סגל מנהלי וטכני

הצהרה בגין מחלת הורים

1.	אני הח"מ:

שם פרטי ושם משפחה ___________________   מס' ת"ז ______________

מודיע בזאת כי נעדרתי מעבודתי בשל מחלת הורה, כקבוע בחוק, ולצורך טיפול בו מיום ________ עד יום __________ (מצורף אישור רפואי בדבר היות ההורה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע פעילות יומיום)

2.	פרטי ההורה:

שם פרטי ושם משפחה ___________________   מס' ת"ז ______________

3.	אני מצהיר כי אף לא אחד מאחי מימש זכאותו מכוח סעיף 1 לחוק בפרק הזמן האמור לעיל וכי ההורה שפרטיו רשומים לעיל, אינו נמצא במוסד סיעודי.

4.	מס' הימים שנעדרתי השנה תוך מימוש זכאותי לפי חוק הם:  ________

____________________				________________
                תאריך					     חתימת העובד/ת

¨	הערה: סה"כ ניתן לזקוף עד 6 ימי מחלת הורים בשנה, מתוך מכסת ימי המחלה.