אוניברסיטת בן גוריון
              אגף משאבי אנוש  
מנהלי: 6472612,פקס:08-6472982
אקדמי:6461305,פקס:08-6472986             	
בקשה להחזר בגין קבלות לשכר לימוד חוזה אישי כולל
                                   
פטור משכר לימוד לשנת  הלימודים_________לתואר ראשון /שני /שלישי   

	
פרטי העובד/ת	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     	יחידה/מחלקה

מינוי מ___________________עד______________________	היקף משרה 	סגל
אקדמי/מנהלי	
מס' טל'    	מס' טל' נייד   	פקס	e-mail
	
פרטי התלמיד/ה	
שם משפחה ופרטי
	מס' זהות	קירבה
בן/בת/בן זוג/בת זוג	תאריך לידה	

תחום הלימוד:_____________________________________חלקיות הלימודים_____________________________	
הצהרת העובד/ת
א.	אני מצהיר/ה בזה שכל הפרטים שמסרתי לעיל, נכונים ומדויקים.
ב.	אני מתחייב/ת בזה להודיע למדור שכ"ל ולאגף משאבי אנוש בכל מקרה של הפסקת עבודתי באוניברסיטה או חל"ת או שינוי בהיקף משרתי ולהחזיר את שווי חלק הפטור כמתחייב מהשינויים במעמדי.
ג.	ידוע לי שאחויב במס הכנסה בגין הפטור הנ"ל וכי המס ינוכה מתשלום ההחזר ע"פ הוראות מס הכנסה.	
תאריך	חתימת העובד	
אישור הממונה	
סעיף תקציבי
למימון התשלום										סכום מקסימלי	
תאריך	חתימת הממונה	
אישור תקציבי	
שם התקציבן/ית                                                       מספר אישור	
תאריך                                                                            חתימה	
אגף משאבי אנוש	
שם משפחה ופרטי	אחוז משרה מאושר	
תאריך	חתימה	
לתשלום החזר על פי קבלות  ע"י מדור שכר

* העובד/ת ת/ישלם את שכר הלימוד באופן עצמאי, ות/יקבל החזר ע"פ קבלות בניכוי מס כחוק  בסוף שנה"ל.
* הזכאות הינה לאוניברסיטת בן גוריון בלבד.