אוניברסיטת בן גוריון
                אגף משאבי אנוש
              טל: 07-6461301/2
              פקס: 07-6472994        

בקשה/הודעה לאישור עבודה נוספת לעובדי סגל מינהלי / טכני מחוץ לאוניברסיטה	
נספח א'
לנוהל מס'
05-018

טא- 05-018	
פרטי העובד :                                                                                                           	
אגף/פקולטה	מחלקה/מדור	תפקיד
	
שם משפחה	שם פרטי	תעודת זהות 
	
דרוג	דרגה	היקף משרה	טלפון
	
פרטי מקום העבודה נוסף:	
מקום העבודה
	מהות העבודה	לתקופה

     מ _______ עד _______	
שעות עבודה	יום א'	יום ב'	יום ג'	יום ד'	יום ה'	יום ו'	

	משעה	עד שעה	משעה	עד שעה	משעה 	עד שעה	משעה	עד שעה	משעה	עד שעה	משעה	עד שעה	
	
				     		     						
הנני מצהיר כי:
 עבודתי הנוספת לא תפגע באוניברסיטה ולא  תפחית מיכולתי להקדיש לעבודתי באוניברסיטה את שעות העבודה, כפי שתפקידי דורש ממני.
1.	הנני מתחייב לבצע את העבודה הנוספת בשעות שאושרו לי בלבד שאינן בשעות העבודה הרגילות   באוניברסיטה.
2.	הנני מתחייב שלא להשתמש במתקני האוניברסיטה לצורך העבודה הנוספת.
3.	אין בעבודה הנוספת התנגשות אינטרס עם עבודתי באוניברסיטה , ואין בה קשר ישיר לעבודתי.
4.	הנני מתחייב להחתים את כרטיס הנוכחות שלי בכל כניסה ויציאה

                                                                  ________________                 ____________          
                                                                          חתימת העובד                                         תאריך	
ימולא ע"י הממונה הישיר :  (נא לסמן  במשבצת המתאימה)	
     הנני ממליץ לאשר הבקשה

     אינני ממליץ לאשר הבקשה מהסיבות הבאות:_______________________________________
          ________________________________________________________________________	
שם
	תפקיד	חתימה	תאריך	
ימולא ע"י הממונה העקיף:  (נא לסמן  במשבצת המתאימה)	
     הנני ממליץ לאשר הבקשה

     אינני ממליץ לאשר הבקשה מהסיבות הבאות:_______________________________________
                   ________________________________________________________________________
	
שם
	תפקיד	חתימה	תאריך	
ימולא ע"י אגף משאבי אנוש:	
היקף משרת העובד באוניברסיטה:
_________________	העובד מועסק בשעות נוספות:
  כן                  לא	לחודש	לתקופה	
הערות

אישור
סמנכ"ל משאבי אנוש	שם:	חתימה	תאריך