אגף הכספים
ביטוח
טל: 08-6461346
פקס: 08-6472979

      תאריך: ____________

אל   : אתי כהן – אחראית לביטוח

מאת:______________________  מחלקה :__________________טלפון:____________

                                          טופס הודעה על נזק ותביעה

א.	בתאריך ____________   בשעה _______  ארע במחלקה ל-___________________ (תאר את הנזק שארע  ):

	(   )פריצה      (   )גניבה     (   )אובדן        (   ) נזק מים     (   )נזקי טבע – סערה סופה 	שיטפון     (    )  נזקי אש 	     אחר:______________________________________________
        	
כתובת מדויקת: בניין ___________________  קומה ________  חדר _________ 
טלפון: ________________    טלפון נייד: ___________________.
		סכום משוער של הנזק __________ ₪.

ב.	תאור מפורט של המקרה: ____________________________________________ 

	
ג.	במקרה של פריצה או גניבה-כיצד בוצעה הפריצה/גניבה?
                   דלת כניסה         מרפסת/חלון/ויטרינה                עקירת סורגים
                   התאמת מפתח              אחר:_________________

   	האם הודעת למשטרה? כן/לא    מתי? __________ באיזו תחנה? __________
   	האם הודעת למחלקת הביטחון?   כן  /  לא

ד.	   במקרה של שריפה:    
     האם הודעת ליחידת הבטיחות? כן  /  לא
     האם ביקרו במקום מכבי אש? כן  /  לא    איזו תחנה?__________________

ה.	במקרה של נזקי מים:
		האם הודעת למחלקת האחזקה? כן / לא  ומתי _______________
		אם כן, אלו פעולות נעשו למניעת הישנות אירוע כגון זה 					________________________________________________________
		
ו.		תאור מפורט של הרכוש שנגנב או ניזוק:
		                  תאור החפץ		  	מספר אינוונטר	         ערך הציוד ב-$/ש"ח	
		1. _________________________       _____________            _____________
	
2. _________________________       _____________            _____________

יש לצרף אסמכתא המעידה על סוג הנזק, גודלו ומהותו.		

נא טיפולך בתביעה זו.
										       בברכה,