הוראת הנהלה מס' 004-06                                                                                                    תאריך ___________                                                 

מחלקת רכש והספקה
טופס הוצאת אפסניה-סגל אקדמי / מנהלי (מחק את המיותר)

פרטי העובד ברשותו ימצא הציוד הנ"ל - שם פרטי ומשפחה ______________________מחלקה___________________

ת.ז ___________________כתובת בה ימצא הציוד __________________________________________________

ערך הציוד ב - $ כולל מע"מ  ________________________          תאריך החזרה משוער _______________________

מספר אינוונטר	
תאור פריט	
הערות/מספר הזמנה	

			

              □   לצורך ביטוח כל הסיכונים,  סעיף התקציב לחיוב בפרמיה לביטוח הוא         
                   ( עפ"י הנחיית המחלקה לחוזי מחקר אין לחייב סעיפי תקציבי מחקר בקידומת XXXX8)
אישורים:
המחלקה המבקשת:

שם החוקר____________________________   חתימה__________________________ תארי ך ______________

שם הרמ"ח / הרמ"ן_______________________ חתימה_________________________ תאריך_______________
מחלקת רכש והספקה: 

ממ"ח רכש והספקה – חתימה  ____________________________________ תאריך ________________________

אחראי מצאי – אישור הנתונים הנ"ל, חתימה ________________  נרכש בפטור / שולם מס   תאריך________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-לידיעתך:
פוליסת הביטוח כל הסיכונים אינה מכסה גניבה מכלי רכב, הפרמיה השנתית הינה בגובה של 3.5%  מערך הרכוש המבוטח. במקרה של נזק תחול השתתפות עצמית בסך של    500  $.

אישור האחראי לביטוח:

אחראית על הביטוח - חתימה_____________ סכום לחיוב __________  $     תאריך_______________

•	מדור קרנות ומחקרים \ אגף התקציבים (* על פי הסעיף המחויב)

אישור הסעיף התקציבי_____________________  מס' שריון __________________  סכום החיוב ב -  $ -  _________________

שם__________________________________חתימה_____________________________ תאריך _____________________

•	נא לבצע החיוב בפועל. ולהעביר את הטופס למח' הרכש. במידה והחיוב לא יאושר, יש להחזיר את הטופס לאחראי על הביטוח.

הערות:
1. הוצאות בגין חומרים מתכלים לציוד הנמצא בבית איש הסגל לא יכוסו ע"י האוניברסיטה.
2. האוניברסיטה לא תכסה עלויות אחזקת ציוד מחשבים בבית איש הסגל.    
תפוצה:
עותק 1-  למחלקת רכש והספקה.
עותק 2-  לממונה על הביטוח- אגף כספים. (לטיפול בכיסוי ביטוחי)
עותק 3-  ליזם (לאחר אישור)