לכבוד:
מדור מט"ח ושבתונים
אגף הכספים
טל: 08-6472601/2,08-6477741
08-6477699, 08-6477951
פקס:086472993

                                           הנדון:אימות פרטי חשבון בנק

1.אני הח"מ__________________ , ת.ז. ______________, פקולטה___________
מבקש להפקיד את כספי ההקצבות המגיעים לי בגין נסיעותיי, לחשבון הבנק אשר פרטיו כדלהלן:

מס' חשבון הבנק בשקלים: ________________________.

מס' חשבון הפמ"ח: ______________________________.

מספר סניף _____________________________.

שם הבנק____________________________________.

2.הריני מצהיר/ה בזה,שכל סכום אשר יופקד על ידי האוניברסיטה בחשבון הנ"ל ייחשב כאילו שולם לי על ידי האוניברסיטה ביום ההפקדה לחשבון הנ"ל וכאילו אושרה קבלתו בחתימת ידי.

3.אני מתחייב/ת בזאת בהוראה בלתי חוזרת להחזיר לאוניברסיטה כל סכום אשר הופקד על ידי האוניברסיטה לזכות חשבוני בבנק, שכולו או בחלקו, בוצע בטעות,לפי דרישתה הראשונה שתופנה אלי בין בכתב ובין בעל פה.

4.אני מצהיר/ה בזאת שאני החתום מטה הנני בעל החשבון הנ"ל ואני מתחייב/ת להודיעכם מיידית על כל שינוי בפרטי חשבון הבנק. 

שם החותם:____________________                   חתימה:__________________

         תאריך:_______________  טלפון: ___________________