אוניברסיטת בן גוריון
אגף הכספים
טל':  08-6472606
 פקס: 08-6472886

טופס הצהרת נותן שירות

	
פרטי נותן השירות	
שם פרטי ומשפחה 	ת.זהות
/דרכון										טל'	
כתובת 	מקום עבודה קבוע 	
ופרטי בנק להעברה	
שם הבנק
	מס' סניף	מספר חשבון	
הצהרה על הכנסה

הנני מצהיר/ה בזאת כי הכנסתי העיקרית הינה מאחד מהמקורות הבאים: ( סמן תשובה מתאימה)
 משכורת , מקום עבודה קבוע
 גמלה
 קצבה
	
הצהרה על נסיעה בתפקיד	
הריני מצהיר בזאת כי:
א.	ביצעתי את הנסיעות המפורטות בתצהיר זה (להלן "הנסיעות").
ב.	הנסיעות היו כרוכות בהוצאות  כספיות מצדי.
ג.	הנסיעות בוצעו לטובת מתן שירות במסגרת  ההתקשרות עם__________________________________________

מיום_________________________, בהתאם למפורט להלן:	
תאריך ביצוע השירות	שעות ביצוע	ביצוע נסיעה מעל 30 קמ' (ציון יעד הגעה)	
			שעת תחילת עבודה
	שעת סיום עבודה		
ד.	לא נתקבלו אצלי החזרי הוצאות  בגין כל אחת מהנסיעות המפורטות בתצהיר זה.
ה.	לא דרשתי ולא אדרוש "כפל תשלום" בגין כל אחת מהנסיעות, משני גופים ממשלתיים/ציבוריים  שונים  ( או יותר  ) עבור אותה נסיעה לאותו יעד ( כל נסיעה ליעד במרחק הקטן מ- 15 קילומטרים תחשב כנסיעה לאותו יעד ).

הנני מצהיר שהפרטים שמסרתי נכונים ושכל סכום, שיופקד לחשבון האמור לעיל, יחשב כסכום ששולם לידיי

חתימת מבצע השירות
	
חתימה	תאריך