אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

אגף כספים

                     טל: 08-6472606
                דוא"ל: asilvya@bgu.ac.il

	בקשה ליציאה לכנס / השתלמות בארץ
או לכנס/השתלמות מקוון בינלאומי-
חבר/ת סגל אקדמי
יש לצרף טופס זה להוראת תשלום
(סמן בחירתך)
                חבר סגל אקדמי בכיר            חבר סגל קליני בכיר וזוטר
                             דוקטורנטים ומקביליהם        אוכלוסיות מיוחדות
	
חבר סגל יקר, החזר עבור כנס/השתלמות בארץ או כנס/השתלמות מקוון בינלאומי מתבצע באמצעות הזנת הוראת תשלום בתפנית ולא על ידי בקשה לוועדת השתלמויות. יש למלא את טופס הבקשה ולצרף בתפנית לארכיב הוראת התשלום.  
הוראת התשלום הינה החזר בגין ההשתתפות בכנס בלבד. החזר בגין אש"ל ישולם דרך מחלקת שכר על ידי מילוי של טופס אש"ל בלבד.

	

שם פרטי  __________________   שם משפחה_____________________________  מספר זהות ________________
פקולטה  ___________________   מחלקה / מכון / חטיבה  ____________________  מחלקה נוספת ______________          
מס' טל' במחלקה   __________      מס' טל' נייד   _______________     דוא"ל________________________________
פרטי חשבון בנק להחזר: בנק________________סניף ________________מספר חשבון_________________________

פרטי הכנס/השתלמות 	
 (לכל מטרה יש לצרף אסמכתא אקדמית רלוונטית)	
מקום 
יעד / מקוון	מתאריך	עד תאריך	מטרת  ההשתלמות       דמי רישום                   נסיעות                                לינה                                           סה"כ סכום מבוקש להחזר
                                    ש"ח/ דולר / יורו          ש"ח/ דולר / יורו                  ש"ח/ דולר / יורו                          ש"ח/ דולר / יורו

				
- יש לצרף לטופס הבקשה את תכנית הכנס ואת תעריפי הכנס לדמי רישום ולינה. 
-בכנס/השתלמות מקוון בינלאומי יבוצע החזר על דמי רישום בלבד.
-במידה ולא יצורפו  תעריפי הלינה בכנס -  החזר הלינה ללילה יבוצע לפי העלות בפועל עד לתקרה של 200 $ ללילה.	
הצהרת ממלא/ת הבקשה	
סדרי מילוי מקום בהוראה בתקופת הכנס/השתלמות           מלמד        לא מלמד	
שם הקורס	יום	שעות	אופן ההשלמה 
(שם המחליף או מועד שעור ההשלמה)	

				
סדרי מילוי מקום בבחינות בתקופת הכנס/השתלמות          יש לי בחינות    אין לי בחינות
(יש לוודא שטופס הבחינה והתשובות יועברו למרצה המחליף)
(יש לוודא שטופס הבחינה והתשובות יועברו למרצה המחליף)	
שם הקורס	מועד הבחינה	שם המרצה המחליף	מועדים (נא סמנו בחירתכם)	
			מועד א'-חריג/מועד ב'/מועד מיוחד	
			מועד א'-חריג/מועד ב'/מועד מיוחד	
			מועד א'-חריג/מועד ב'/מועד מיוחד	

לכלל חברי הסגל והמשתלמים:
"הנני מצהיר כי כל האמור לעיל הינו נכון. הנני מתחייב לקיים את כל חובותיי בסדרי מילוי המקום בהוראה / השלמה ובבחינות. הנני מצהיר בזאת כי אינני מקבל מימון קקמ"ב ממוסד אקדמי אחר".
 
 הצהרת חבר סגל קליני בלבד: אני מצהיר כי קיבלתי את כל האישורים הנדרשים מבית החולים לנסיעה זו. 	
חתימת המשתלם: 	תאריך:	

לכלל המשתלמים ולחברי הסגל האקדמי, פרט לסגל הקליני או לגמלאים נדרש: אישור הממונה / רמ"ח
לכלל חברי הסגל הקליניים: אישור יו"ר חטיבה/ יו"ר מכון-בבית החולים סורוקה / מנהל ביה"ח ברזילי/ מנהל ביה"ח הפסיכיאטרי 
ליו"ר חטיבה/מכון – נדרש אישור מנהל ביה"ח	
נא לסמן ליד המשבצת הרלוונטית (ניתן לסמן יותר ממשבצת אחת):
 הנני מאשר/ת כי בדקתי את המסמכים המצורפים הרלוונטיים, הכנס/השתלמות נמצאו כנחוצים לשמירת הרמה המקצועית  
      של חבר הסגל והינה במסגרת האקדמית שלו.
 הנני אחראי/ת לכך שנעשו כל סדרי מילוי המקום בהוראה ובבחינות.

 לאוכלוסיות מיוחדות בלבד (מי שאינו בעל מינוי מן המנין): הנני מאשר/ת שהכנס/השתלמות אינה מהווה תמורה בגין שכר. 

	

תפקיד: ____________________________                            שם פרטי ושם משפחה:  ___________________________  

חתימה: ____________________________                            תאריך: _____________________________________