אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
אגף משאבי אנוש

מחלקת משאבי אנוש-סגל אקדמי
        טל':08-6461305/6472600  
	
טופס הצהרה 
קצובת נסיעה לסגל אקדמי בכיר 

מיועד עבור דור ב' בחלקיות משרה ודור א'	
חבר סגל יקר,
•	קצובת נסיעה משולמת לעובד בהתאם להיקף משרתו ומקום מגוריו.
•	לאחר מילוי הטופס נא לשלוח לכתובת הרשומה מעלה. 
•	החזר הנסיעה הינו עד לתקרה שנקבעה ע"י החשב הכללי.
	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
פקולטה

	מחלקה	חלקיות משרה	
מס' טל' בבית   	מס' טל' נייד   	e-mail
	
כתובת	
רחוב	מס' בית	עיר	מיקוד	

מספר ימי הגעה בשבוע בפועל: _______________

אזהרה	
האוניברסיטה רשאית לבדוק, מעת לעת, נכונות הדיווח כאמור בטופס זה. בגין דיווח לא נכון בטופס זה תהא רשאית האוניברסיטה לנקוט נגד העובד צעדים משפטיים, ובכלל זה – מבלי לפגוע בכלליות האמור - סיום העסקה באוניברסיטה, העמדה לדין משמעתי, תביעת החזר הוצאות ששולמו ביתר או גביתן מתוך השכר, תביעה בגין נזקי האוניברסיטה וכיו"ב. קבלת כספים כתוצאה מדיווח שקרי בטופס זה או מאי-עדכון הפרטים במועד, עשויה להוות עבירה פלילית. 

הצהרת העובד 
הריני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים הנ"ל נכונים ואני מתחייב/ת להודיע לאוניברסיטה על כל שינוי באחד או יותר מפרטים אלה, באופן מידי. לאור האמור, אני מבקש/ת לאשר לי קצובת נסיעה	
הערות

חתימת העובד 	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך