אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
אגף משאבי אנוש
טל': משאבי אנוש סגל אקדמי-08-6461305
         משאבי אנוש סגל מנהלי וטכני:08-6461308
	
קביעת זכאות תשלום לשארים
	
פרטי העובד	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
אגף/ פקולטה

	מחלקה	
מס' טל'    	מס' טל' נייד   	פקס	e-mail
	
הצהרת העובד	

אני הח"מ מבקש כי תגמולי ביטוח החיים, משכורתי וכל תשלום אחר אשר יגיעו לי מכם ביום פטירתי חו"ח, עקב עבודתי באוניברסיטת בן-גוריון בנגב ישולמו (אלא אם כן יש הוראה מחייבת בכל חוק אחר) :
 יורשי החוקיים
 למוטבים ששמם נקוב בחלקים המצוינים מול שמותיהם:
	
שם משפחה	שם פרטי (מלא)	מס' זהות	חלק ב-%	קירבה משפחתית  (פרט)
אח/אחות/הורה נתמך/בן/בת זוג/ילד /ילדה/אחר	

					

ייפוי כוח	
הנני מיפה את כוחו של  	שם פרטי	שם משפחה	מס' זהות
										
להיכנס לחשבון הדוא"ל במקרה של פטירתי חו"ח.
הצהרה זו מבטלת כל הצהרה קודמת אשר נתתי בעניין זה.
אני החתום מטה ממנה בזה את אוניברסיטת בן-גוריון בנגב להיות בא כוחי ולחתום על כל מסמך כהגדרתו בחוק פיקוח על עסקי ביטוח (תיקון מס' 4 תשמ"ט  1979)	
שם פרטי ושם משפחה	חתימה	תאריך