אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
         אגף משאבי אנוש
מחלקת משאבי אנוש-סגל אקדמי
טל':08-6479848 /  פקס:08-6472964
                    דצמבר 2014	בקשה להשתלמות-חבר/ת סגל אקדמי 
 חבר סגל אקדמי בכיר  חבר סגל קליני בכיר וזוטר   *דוקטורנטים ומקביליהם
    * דוקטורנט המעוניין בהקצבה גם מהקרן לגמלאים-ימלא את טופס המזכירות האקדמית בלבד                               	
חבר/ת סגל יקר/ה,
בקשות להשתלמות חייבות להגיע למחלקת סגל אקדמי במשאבי אנוש לפחות חודש ימים  לפני מועד ההשתלמות.  
חשוב-נא לצרף אסמכתאות רלוונטיות ואקדמיות בעברית או באנגלית לאישור הנסיעה-אסמכתא בשפה אחרת לא תתקבל (טופס רישום לכנס/הזמנה כולל פרטי המזמין).נא לוודא שקיימת התאמה בין תאריכי הנסיעה לתאריכי האסמכתאות. 
טופס שאינו מלא יוחזר למגיש להשלמת הפרטים.
לתשומת ליבך:
חברי הסגל 
1)	הנך מתבקש/ת לקרוא את ההנחיות ליוצאים לחו"ל, ומחובתך לפעול לפיהן. המידע מופיע באתר האינטרנט של מחלקת הביטחון בכתובת:  www.bgu.ac.il/security
2)	הוראות רלוונטיות של מס הכנסה מופיעות בחוברת חו"ל  בכתובת: באתר האינטרנט של אגף הכספים. 
1.	
2.	חובה לצרף 	

שם פרטי  ________________________  שם משפחה__________________________  מספר זהות ______________________ 
מחלקה/ מכון/חטיבה  ___________________   מחלקה נוספת: _________________          דו"אל:________________________ 
 מס' טל' במחלקה   __________      מס' טל' נייד   ___________	
פרטי הנסיעה   (בתקופה הכוללת את ימי נסיעה לפני ואחרי היציאה לחו"ל)	

תאריך יציאה  ________________________________      תאריך חזרה_________________________________	
                                               יעדי ומטרת הנסיעה     (* ספריה -יש למלא טופס נלווה לבקשת ההשתלמות- לטופס לחץ כאן)	
להלן הפירוט לפי יעדים ותקופות:  (לכל מטרה יש לצרף אסמכתא אקדמית רלוונטית)	
ארץ יעד	מתאריך	עד תאריך	            פירוט המטרה  (לבחירתכם)
  השתלמות-קורס, סיור לימודי, סמינר, הרצאות/
 כנס- סדנא / מחקר-מפגש/ ספריה	

				

הסכום המבוקש מקרן לקשרי מדע   ___________________________ 	
אישור תקציבי נא למלא מספר סעיף תקציבי וסכום מבוקש	
מס' ס.ת	סכום מבוקש	מספר הזמנה	סכום מאושר	שם התקציבן/נית	תאריך
אישור תקציבי	
										₪ /$		₪ /$			
										₪ /$		₪ /$			
                                                        הצהרת ממלא/ת הבקשה   (לתשומת לבך, חובה לציין X  בכל הסעיפים)
	
פרטי הנסיעה	כן	לא	
1.	השתלמות (שאינה כנס) מחקר/ספריה בימי ההוראה שלך			
2.	משך הנסיעה מעל לשבוע בימי ההוראה שלך			
3.	יותר מנסיעה אחת בסמסטר בימי ההוראה שלך			
4.	היעדרות מבחינות מועד א'
5.			

לתשומת לבך, באם אחד הסעיפים סומן  " כן" , הבקשה תוגדר כחריגה, נא הסברך לחשיבות הנסיעה:

	
סדרי מילוי מקום בהוראה בתקופת הנסיעה           מלמד        לא מלמד	
שם הקורס	יום	שעות	אופן ההשלמה ( שם המרצה המחליף או מועד שעור ההשלמה)	

סדרי מילוי מקום בבחינות בתקופת הנסיעה          יש לי בחינות    אין לי בחינות
(יש לוודא שטופס הבחינה והתשובות יועברו למרצה המחליף)	
שם הקורס	מועד הבחינה	שם המרצה המחליף	מועדים (נא סמנו בחירתכם)	
			מועד א'-חריג/מועד ב'/מועד מיוחד	
			מועד א'-חריג/מועד ב'/מועד מיוחד	
 לכלל חברי הסגל:
    "הנני מצהיר/ה כי כל האמור לעיל הינו נכון. הנני מתחייב/ת לפעול ע"פ הנחיית מחלקת הביטחון, לקיים את כל חובתי
      בסדרי המילוי מקום בהוראה/השלמה ובבחינות, ולהגיש תוך 30 יום משובי ארצה דו"ח הוצאות בצירוף קבלות ללינה, ספחי
      טיסה או כרטיסים  אלקטרוניים וקבלות על הוצאות אחרות למדור מט"ח באגף הכספים. ידוע לי, כי כל סכום שקיבלתי ולא 
      הוגשו בגינו קבלות כאמור לעיל, ינוכה ממשכורתי ויוחזר לקרן ממנה נלקח".  
                                                                                         
 הצהרת חבר סגל קליני בלבד- אני מצהיר כי קיבלתי את כל האישורים הנדרשים מבית החולים לנסיעה זו. 

חתימת חבר הסגל: __________________________                                           תאריך  ____________________________	
אישור הבקשה ע"י הממונה/רמ"ח	
 הנני מאשר כי בדקתי את המסמכים המצורפים הרלוונטיים, הנסיעה נמצאה כנחוצה לשמירת הרמה המקצועית  
      של חבר הסגל והינה במסגרת האקדמית שלו.
 הנני אחראי לכך שנעשו כל סדרי מילוי המקום בהוראה ובבחינות.	
לכלל חברי הסגל האקדמי, פרט לסגל הקליני
                      אישור הממונה/ רמ"ח 

	לחברי סגל קליניים בלבד
אישור יו"ר חטיבה/ יו"ר מכון-בבית החולים סורוקה מנהל ביה"ח ברזילי/ מנהל ביה"ח הפסיכיאטרי

 הנני מאשר/ת   לא מאשר/ת    
שם פרטי ושם משפחה  ___________________________
חתימת הרמ"ח _______________ תאריך___________	 מאשר/ת  לא מאשר/ת    
שם פרטי ושם משפחה ______________________________
חתימת היו"ר ____________________ תאריך__________	
הערות: ( באם הנסיעה חריגה- יש להעבירה לאישור דיקן הפקולטה/מנהל מכונים)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
שם פרטי ושם משפחה _______________________  חתימה_________________________ תאריך________________	
אישור דיקן / מנהל מכונים
	
 הנני מאשר/ת   לא מאשר/ת    
הערות: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
שם פרטי ושם משפחה ______________________ חתימת דיקן/מנהל מכונים___________________תאריך ________________	
                                           אישור הרקטור (במקרה של נסיעת דיקנים/סגן ומשנה לרקטור בלבד)	
                                          אישור הנשיאה   (במקרה של נסיעת רקטור וסגני נשיאה)	

הערות:______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________	
 מאשר/ת  לא מאשר/ת    

שם פרטי ושם משפחה  ____________________________________ חתימה ___________________תאריך _______________