אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
אגף משאבי אנוש
מחלקת משאבי אנוש-סגל אקדמי
דוא"ל: gavri@bgu.ac.il
          טל': 6472616/8 ,פקס : 6472964
	בקשה לעבודה נוספת מחוץ לאוניברסיטה – קמ"ע
שנה"ל______________________
	
חבר סגל יקר, לתשומת לבך,
יש להגיש בקשה לעבודה נוספת לפחות 3 חודשים לפני מועד תחילת העסקה.
אישור לעבודה נוספת יינתן כל פעם לשנה אקדמית אחת.  (נוהל 05-023)	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
סגל רגיל/מקביל/ מומחים ויוצרים/קמ"ע  (נא סמנו בחירתכם)

	מחלקה	
מס' טל'    	מס' טל' נייד   	מס' פקס	e-mail
	
להלן פירוט מטלות ההוראה שלי:	
סמסטר א'	סמסטר ב'	
שם הקורס	מספר שעות	שם הקורס	מספר שעות	

				
 הנני מנחה סטודנטים לתארים מתקדמים:
         מס' התלמידים לתואר שני:_______________________           מס' התלמידים לתואר שלישי:_______________________	
ברצוני לעבוד עבודה נוספת בהוראה / בעיסוק אחר (נא סמנו בחירתכם)	
   העסקה בהוראה	
שם המוסד	היקף העסקה	מס' שעות הוראה	
			
ימי ההוראה	פירוט שעות	משך תקופת העסקה	
		מתאריך________________________ עד תאריך____________________	
   עיסוק אחר ( תעשייה, עצמאי וכו')  לתשומת לבך, היקפה של עבודה נוספת מסוג זה, לא יעלה על יום אחד בשבוע.	
שם המוסד	היקף העיסוק	תיאור העיסוק (נא סמנו בחירתכם)	
		יעוץ/ ניהול/ שותפות בחברה/ שכיר / עצמאי/ אחר________	
ימי העסקה	פירוט שעות	משך תקופת העסקה	
		מתאריך________________________ עד תאריך____________________	
הצהרת וחתימת ממלא הבקשה	
הנני מצהיר בזאת כי אין בעבודה הנוספת  ניגוד עניינים עם תפקידי באוניברסיטה או עם מטרות ופעולות האוניברסיטה.
כמו כן, הנני מצהיר כי עבודתי הנוספת לא תפגע באינטרסים של האוניברסיטה בכל הנוגע לשמה, מעמדה וזכויותיה. ( בהתאם לנוהל 14-007- " קניין רוחני, המצאות שרות ומניעת ניגוד עניינים").
הנני מתחייב להודיע ולקבל אישור על כל שינוי בפרטים שנמסרו בדו"ח זה.
	
שם משפחה ושם פרטי	חתימה	תאריך	
גורמים מאשרים
	
גורם מאשר	שם	תאריך	חתימה		
אישור חוקר ממונה					
אישור  הרמ"ח					
אישור דיקן הפקולטה					
אישור רקטור