אוניברסיטת  בן גוריון
אגף משאבי אנוש
טל' : 08-6461301: TEL
פקס': 08-6472994 : FAX

							תאריך: ________________

אל: לשכת סמנכ"ל משאבי אנוש
הודעה על פטירה 

שם העובד/ת : __________________ מר/גב'  (נא לסמן בעיגול. במקרה של
חבר סגל אקדמי יש לציין גם תואר).  מס' ת.ז.: ______________________
מחלקה: _________________________________________________

        עובד אוניברסיטה  ( במקרה של פטירת עובד אוניברסיטה בלבד)

קירבה:	  אם   
		  אב 
		   אח	
		   אחות 
	  	   בן			
בת
    בן/בת הזוג

מועד הלוויה:

תאריך: 

שעה:		      : 					   

מקום (לציין גם את העיר): ______________________________________.

כתובת בה יושבים שבעה: _______________________________________.

שם המשפחה בה יושבים שבעה: __________________________________.

האם מבוקש זר? (סמן ב-X)        כן              לא	

שעת קבלת הזר:___________     	        

מס' בניין:__________    מס' חדר:__________ קומה:________ 

מאת: שם: _____________  מחלקה: _____________ טלפון:___________

נא להעביר את הטופס לפקס : 6472994 או למייל: morady@bgu.ac.il