אוניברסיטת בן- גוריון בנגב
מזכירות אקדמית
         דוא"ל: tamip@bgu.ac.il
טל':08-6461224
08-6477785    

	מלגאים–  לתואר תואר שני , לתואר שלישי, בתר-דוקטור
בקשה לקבלת סיוע-מקרן ההשתלמות המרכזית למלגאים 
כנס/השתלמות /סמינר/סיור לימודי/ספריה
(נא לסמן בחירתך)
	
משתלמ/ת יקר/ה,
בקשות להשתלמות חייבות להגיע לוועדה לפחות חודש לפני מועד ההשתלמות  
חשוב- נא לצרף אסמכתאות :אישור קבלת עבודה להצגה בכנס, פרופורמה, דמי רישום וכו'. 	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     										
פקולטה

	מחלקה	
מס' טל'    	מס' טל' נייד   	פקס	e-mail
	
פרטי ההשתלמות	
תאריך יציאה	תאריך חזרה	
יעד ומטרת  ההשתלמות	
ארץ יעד	מתאריך	עד תאריך	פירוט המטרה	

פרטי הסכום המבוקש	
פירוט הקרן	
סכום מבוקש מקרן השתלמות מרכזית למלגאים                                                 	$
	
סכום מבוקש מקרן לקשרי מדע בין-לאומיים                                                 	$
	
מילוי מקום	
אם אין צורך במילוי מקום בהוראה או בבחינות , הסבר:	

סדרי מילוי מקום בהוראה 	
שם הקורס	שם המורה המחליף	מס' זהות המחליף	יום	שעות	     סמסטר   (נא לסמן בחירתך)	
					סמסטר א'/ סמסטר ב'	
					סמסטר א'/ סמסטר ב'	
                                                                    סדרי מילוי מקום בבחינות            (לא תאושר היעדרות בזמן בחינות מועד א')	
שם הקורס	שם המורה המחליף	מס' זהות המחליף	                   מועדים    (נא לסמן בחירתך)  	
			מועד א'-חריג/מועד ב'/מועד מיוחד	
			מועד א'-חריג /מועד ב'/מועד מיוחד	
הצהרת וחתימת ממלא הבקשה	
"אני מצהיר/ה כי כל האמור לעיל הנו נכון. הנני מתחייב/ת להגיש תוך 30 יום משובי ארצה דו"ח הוצאות בצירוף קבלות מקוריות ללינה, ספחי טיסה מקוריים וקבלות להוצאות אחרות. ידוע לי, כי כל סכום שקיבלתי ולא הוגשו בגינו קבלות כאמור לעיל, ינוכה ממשכורתי ויוחזר לקרן ממנה נלקח".                                                                                           	
שם משפחה ושם פרטי	חתימה	תאריך	

גורמים מאשרים
	
                                  אישור מנחה (חובה לתלמידי תואר שלישי )	
המלצת המנחה:   ממליץ לאשר      לא ממליץ לאשר
	
שם המנחה	חתימה	תאריך	
                                  אישור רמ"ח  (חובה לתלמידי תואר שלישי )	
המלצת הרמ"ח   ממליץ לאשר      לא ממליץ לאשר	
שם המנחה	חתימה	תאריך	
         אישור דיקן הפקולטה 
	
 הנני מאשר  לא מאשר _______________________________________________________   

מס' ס.ת									סכום מאושר                                                                                מטבע
	
שם פרטי ומשפחה	חתימה 	תאריך	
אישור תקציבי	
אישור מדור קרנות ומחקרים*/תכנון תקצוב וכלכלה/הרשות למחקר ופיתוח	
מס' ס.ת									מספר הזמנה	סכום (מטבע)	
מס' ס.ת									מספר הזמנה	סכום (מטבע)	
מס' ס.ת									מספר הזמנה	סכום (מטבע)	
אישור תקציבן
שם פרטי ומשפחה	חתימה 	תאריך	

 חבר סגל שלום, 
א.	על פי החלטת הועדה המרכזת, חבר סגל המבקש להשתתף, במהלך סמסטר, בכנס מקצועי בארץ או בחו"ל
              יצרף- "טופס בקשה לביטול ייזום של שיעור". 
              הבקשה תאושר בהתקיים כלל התנאים הבאים:
              1. לא תאושר בכל מקרה יותר מבקשה אחת שכזאת לחבר סגל בשנת לימודים. 
              2. בקשה לחריגה מהתנאים המפורטים לעיל תהא מנומקת ויצורפו אליה המלצות הרמ"ח ואישור הדיקן.
ב.	הנך מתבקש/ת לקרוא את ההנחיות ליוצאים לחו"ל באתר האינטרנט של מחלקת הביטחון בכתובת:  www.bgu.ac.il/security   
ג.	לבקשה ליציאה לספריה יש למלא טופס נלווה "לבקשת השתלמות/שבתון".