אוניברסיטת בן גוריון בנגב
מדור קרנות ומחקרים
טל': 08-6461233
פקס: 6472885- 08

טג-05-017	

בקשה להכרה כגמלאי חוקר פעיל חבר סגל קליני בכיר

לשנת הלימודים_____________
	
 גמלאי יקר,
-	נא למלא את הטופס בשלמותו.   
-	יש להגיש את הטופס אחת לשנה על מנת לממש את השימוש( נסיעה לחו"ל, ו/או הזמנת רכש)  
בקרן מחקר לגמלאים.	
פרטי הגמלאי	
שם פרטי ומשפחה	פקולטה	מחלקה
	
מספר זהות											טל'	דוא"ל	
תאריך פרישה		כתובת מגורים קבועה	
			
להלן רשימת הקריטריונים המקנים זכות לשימוש בכספי קרן המחקר לגמלאים. 
די  במענה  לקריטריון אחד  בכדי לממש את כספי קרן המחקר, כאמור.
נא השב על השאלות והוסף פרטים/ נתונים , מפורטים ככל הניתן ( ראה פירוט בהערות למטה):	
	כן	לא	פרטים	
1.	בשנתיים האחרונות פרסמתי פרסום מדעי, אחד או יותר 				
2.	בשנה האחרונה פרסמתי ספר, או פרק בספר, אקדמי.				
3.	אני שותף במענק מחקר פעיל/מבצע מחקר קליני.				
4.	אני מוזמן לכנס על מנת להציג מאמר / פוסטר / מארגן הכנס / חבר בוועדה מדעית של כנס.				
5.	אני מנחה נוסף של תלמידים בפקולטה לעבודת גמר ו/או מתמחים במדעי היסוד.				
6.	אני מלמד בהתנדבות בפקולטה .				
7.	אני שופט עבודות (עבודות דוקטורט ותזות וכן מאמרים לכתבי עת וספרים).				
8.	אני מעורב בהוראה קלינית ו/או חבר בוועדה פקולטית ו/או בועדות מדעיות לאומיות ובנילאומיות.				
9.	אני מדריך/מרצה במוסדות רפואיים .				
הנני מאשר את נכונות הפרטים שמסרתי לעיל, ומצהיר כי,  מרכז חיי מתנהל בישראל (9).
	
חתימה

	תאריך	
המלצת  דיקן הפקולטה למדעי הבריאות  (סמן ב-X את התשובה המתאימה)      

    מאשר הפרטים דלעיל וממליץ לאשר           מתנגד    	חתימה וחותמת	
הערות/נימוקים לאי ההמלצה

הערות :
1.	בפרטים בקשר לפרסומים מדעיים יש לציין את שם כתב העת , מספר הגיליון ו/או תאריך הוצאתו לאור ואת  שם המאמר .
2.	בפרטים בקשר לפרסום ספר או פרק מספר יש לציין את שם הספר ותאריך הוצאתו לאור.
3.	בפרטים בקשר לשותפות במענקי מחקר יש לציין את שם המחקר ואת הסעיף התקציבי שלו.
4.	בפרטים  בקשר להשתתפות פעילה בכנס, יש לציין את שם הכנס, ולצרף הזמנה ואסמכתאות.
5.	היה והינך מנחה תלמידי מחקר נא ציין את שמותיהם.
6.	היה והינך מלמד באוניברסיטה , נא ציין את שמות הקורסים.
7.	היה והינך שופט עבודות , נא ציין את שמות העבודות וצרף אסמכתאות.
8.	היה והינך חבר בועדות מדעיות לאומיות ובינלאומיות , נא ציין את שמותיהן.
9.	חוקר שמרכז חייו מתנהל בישראל- הינו איש סגל ששהה בישראל לפחות 200 ימים בשנת העבודה הקודמת וצפוי לעשות כן גם בשנה הנוכחית.