תאריך:________
לכבוד:
מחלקת שכר
הנדון: החזר כספי על שירות מילואים

שמי_______________   ת.ז. _____________ ואני מועסק כחבר סגל אקדמי בכיר מן המניין במחלקה _____________.
שהיתי בשירות מילואים פעיל מיום ____________ ועד ליום ___________ ובסה"כ ______ ימים.
מצ"ב אישור על שהייתי בשירות מילואים פעיל.

    הנני מצהיר בזאת ששירות מילואים זה לא פגע  או הפריע לעבודתי הסדירה באוניברסיטה,
    הכוללת הוראה, הדרכה ומחקר, אותה קיימתי במועדה כנדרש על פי הוראות האוניברסיטה. 
    כמו-כן, לא מונה במקומי ממלא מקום.
   הנני מצהירה כי ביצעתי את המטלות באופן חלקי בהיקף של _______ אחוזים מסך היקף
   המטלות. ( יש לצרף פירוט )
לפיכך, אני מבקש כי שכרי לתקופת המילואים ישולם לי כאמור בסעיף 271 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

ולראיה באתי על החתום;
_________________
           חתימה 	                                    תאריך

לחובות ההוראה
     חבר הסגל ביצע באופן מלא את כל
     הדיווחים והמטלות על מענקי מחקר במועדם.
    
     חבר הסגל ביצע באופן חלקי את המטלות
     בהתאם להצהרת העובד/ת למעלה.

ראש המחלקה:

      שם                    תפקיד

    חתימה                  תאריך

לחובות המחקר
    חבר הסגל ביצע באופן מלא את כל
    הדיווחים והמטלות על מענקי מחקר במועדם.
    
    חבר הסגל ביצע באופן חלקי את המטלות
    בהתאם להצהרת העובד/ת למעלה.

רמ"ד קשרי מחקר:

      שם                    תפקיד

    חתימה                  תאריך

אישור הממונה: