אוניברסיטת בן גוריון בנגב
    מחלקת משאבי אנוש
מדור סגל מנהלי וטכני – העסקת סטודנטים	

שאלון אישי לעובד חדש
סטודנט	
הנחיות למילוי הטופס:
א. הקפד על מילוי כל הפרטים     בטופס בכתב יד קריא    
ב. אנא השתמש בעט	

1.	פרטים אישיים 200   
   מגדר זכר/ נקבה (סמן בעיגול)
     מס' ת"ז/דרכון	שם משפחה	שם פרטי	שם האב	תאריך לידה	

באותיות לטיניות

הבנק באמצעותו הנני מבקש לקבל את המשכורת
שם הבנק	סמל בנק	שם הסניף	סמל הסניף	מספר חשבון	

2.	אזרחות 554
ארץ לידה	ארץ עליה	

3.	כתובת וטלפון 218
שם הישוב/עיר	מיקוד	רחוב ומספר בית	טלפון	
				
דואר אלקטרוני: 	מספר טלפון נייד:	

4. מצב משפחתי ומעמד בארץ 205	 (סמן בעיגול)

1. רווק/ה            3. גרוש/ה
2. נשוי/אה          4. אלמן/ה	             	מעמד בארץ	מתאריך	
		1. תושב         3. תושב ארעי    5. עולה
2. תושב חוץ   4. תושב חוזר		

5.	פרטי בן/בת זוג 219     
    מגדר זכר/ נקבה (סמן בעיגול)
מס' ת"ז	תאריך לידה	שם	

	עבודת בן/בת הזוג	שם המעביד	
220	•	עובד/ת           לא עובד/ת      		

6. פרוט שמות ילדים ופרטיהם 219
מס' ת"ז	תאריך לידה	שם פרטי	מין	

																	

7. פרטי שירות צבאי 255  (יש לצרף אישור על ותק צבאי)
מספר אישי	תאריך גיוס	תאריך שחרור	

8. קופת חולים בה הנני חבר 207		(סמן בעיגול)
שם הקופה	האם הינך חבר בהסתדרות	חבר בהסתדרות	
1. כללית              4. מאוחדת
2. לאומית            5. אסף/אוצר הרופאים
3. מכבי                6. אינו חבר	•	כן
•	לא	2 כללית                        6 נוער עובד
3 קופת חולים לאומית 8 הפועל המזרחי
4 אגודת ישראל            9 פועלי אגודת ישראל	

9. חגים לפי לוח         יהודי	 נוצרי	 מוסלמי

10. עבודה בעבר באוניברסיטה   (סמן ב- X במשבצת המתאימה)
האם עבדת בעבר באוניברסיטת בן גוריון בנגב	יחידה	תפקיד אחרון	מתאריך	עד תאריך	
•	כן    לא															

11. האם קיימים קרובי משפחה* המועסקים באוניברסיטה
*קרובי משפחה: בן/בת זוג לרבות ידועים בציבור, הורה, בן/בת לרבות מאומצים, דוד/דודה, אח/אחות, גיס/גיסה, בן הגיס/גיסה, אחיין/אחיינית, חותן/חותנת, חתן, כלה,  נכד/נכדה, סב/סבתא
    כן   לא   
במידה וקיימים קרובי משפחה המועסקים באוניברסיטה,  יש למלא הטבלה הבאה
מס' ת"ז	שם מלא	יחס הקירבה	יחידה/פקולטה	התפקיד	

					

12. מקומות עבודה נוספים   (סמן ב- X במשבצת המתאימה)
האם הינך עובד במקום אחר נוסף על עבודתך באוניברסיטה
  כן                                 לא 	שם המעביד הנוסף		מען המעביד הנוסף	
תפקיד

			% משרה		
האם בדעתך להפסיק עבודתך הנוספת?
              כן                    לא 
 אם כן מתי?	הערות	האם הינך מקבל זכויות סוציאליות במקום עבודתך הנוסף?  אם כן, פרט
 כן   ____________           לא	

13. הצהרת המועמד
הנני מצהיר/ה כי הפרטים שנמסרו על ידי בשאלון הם נכונים ומלאים.
הנני מתחייב/ת להודיע בכתב ובאופן שוטף למחלקת משאבי אנוש על כל שינוי שיחול בפרטים הנ"ל.
תאריך ___________________		חתימה _________________	

לשאלון זה יש לצרף:
א.   קורות חיים                                                                    
ב.	צילום ת.ז                                                                  
ג.	צילום כרטיס סטודנט תקף לשנה"ל                         
ד.	טופס 101                                                                  
ה.	טופס הצהרת סודיות                               
ו.	טופס כתב התחייבות
ז.	במידה ומילאת סעיף 7- יש לצרף אישור על ותק צבאי
ח.	טופס בקשה להחזר קצובת נסיעה