המחלקה לסגל מנהלי וטכני
טלפון: 08-6472612 פקס: 08-6428541
קבלת זכות בקשר להורות – תוספת מעונות 
מכוח סעיף 4 לחוק שוויון הזדמנויות בעבודה, התשמ"ח – 1988 (להלן: "החוק")
הצהרה

לתקופה מיום ___________________  עד יום _______________________ (מקסימום שנה)

1.	אני הח"מ:
_______________________     _______________    _____________________________
       שם פרטי ומשפחה                          ת.ז.                                           מען
מועסק באוניברסיטת בן-גוריון בנגב ומבקש בזאת לקבל זכות בקשר להורות – תוספת מעונות.

2.	לעניין זה אנו הח"מ מצהירים כדלהלן:
פרטי בת הזוג:
_______________________   ________________   ______________________________
       שם פרטי ומשפחה                          ת.ז.                                           מען

פרטי מקום עבודה של בת הזוג:
_________________   _________________________   _______________   __________
       שם המעביד             שם בית העסק / מקום עבודה                 מען                    טלפון

עובדת שכירה:
3.	לבת הזוג אין זכות בקשר להורות – תוספת מעונות בהתאם לתנאי העבודה הנהוגים במקום עבודתה.
4.	"ידוע לי כי עובד המבקש לקבל "תוספת מעונות" ועומד לתנאים דלעיל, מתבקש להעביר אישור מהמעביד של בת זוגתו על כך שאינה מקבלת בפועל "תוספת מעונות", במקום עבודתה. אם משולמת תוספת כאמור, יש לבקש מהמעביד לציין – גם אם היא מוגדרת בשם אחר – את גובה התוספת החודשית המשולמת לעובדת, והעובד יהיה זכאי להשלמה עד לתקרה".
מצורף אישור המעביד של בת הזוג כאמור בסעיף 3.
5.	העתק מהצהרה זו נמסר למעביד של בת הזוג לפי הפרטים בסעיף 3 לעיל, ביום ___________

6.	עובדת עצמאית:
בת הזוג עובדת עצמאית. מספר עוסק במע"מ __________________.

7.	אנו מתחייבים לעדכן את מדור סגל מנהלי וטכני באוניברסיטה, על כל שינוי שיחול בפרטים האמורים בהצהרה דלעיל בכלל, ועל כל שינוי במקום עבודתה של בת הזוג בפרט.

__________________            ________________________           _______________________
           תאריך                                     חתימת בת הזוג                                   חתימת בן הזוג

לתשומת ליבך, יש לחדש אישור זה מידי שנה.