א ל  :   [     ]  מדור סגל מנהלי וטכני

            [     ]  מחלקת סגל אקדמי

מאת :  ____________________       __________________   
                    שם העובד / ת                                      ת.ז.                     

             ____________________      ___________________
                 יחידה / מחלקה                                 טל' עבודה 
 
             __________________________           _____________
                     		 כתובת                                             טל' בבית

הנדון : בקשת סבסוד לקייטנות קיץ__________ (נא לציין שנה)

להלן פירוט ההשתתפות של ילדי בקייטנה:

שם הילד	תאריך לידה	שם הקייטנה והמארגן	סכום התשלום עבור הקייטנה
	
1.
				
2.
				
3.		
		
4.
				
5.

ההשתתפות הינה בסך 300 ₪ נטו לכל ילד המשתתף בקייטנה, לבוגרי טרום חובה (החל מגיל 4) ועד בוגרי כיתה ו.

מצ"ב קבלה/קבלות  (מקור בלבד)

תאריך - ______________                                          חתימת העובד - ______________