אגף משאבי אנוש
מדור סגל מנהלי וטכני
טל: 6472690/307/310-08 Tel:
פקס: 6472982-08 Fax:

תאריך _______________
אל    :  _____________________
מאת :  עינב ברוך  – סגל מנהלי וטכני

הנדון: טופס הצהרה בגין מחלת בן-זוג

ביום 22.2.1999, פורסמו תקנות דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן-זוג), התשנ"ט – 1999 לפיהן זכאי עובד לזקוף עד 6 ימים בשנה של היעדרות, בגין מחלת בן-זוג, על חשבון תקופת המחלה הצבורה שלו.
התקנות קובעות כי עובד הנאלץ להיעדר מן העבודה מהסיבה הר"מ יגיש לסגל מנהלי וטכני הצהרה חתומה ויצרף אישור בדבר מחלת בן-הזוג והיותו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע פעילות יום-יום.
מצ"ב טופס ההצהרה בגין מחלת בן-זוג. 
ב ב ר כ ה,

עינב ברוך
סגל מנהלי וטכני

הצהרה בגין מחלת בן-זוג

1.	אני הח"מ:
ש ם פרטי ושם משפחה ____________________   מס' ת"ז ____________
מען ______________________________    מודיע בזה כי נעדרתי מעבודתי 
בשל מחלת בן הזוג שלי ולצורך טיפול בו מיום ________ עד יום __________ 
(מצורף אישור רפואי המעיד כי מחלת בן זוגי הפכה אותו לתלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יום).
2.	פרטי בן הזוג:
שם פרטי ושם משפחה __________________ מס' ת"ז _____________
מען ________________________________
3.	מס' הימים בהם נעדרתי מהעבודה בשל מחלת בן הזוג שלי במשך שנה זו : __________
          									         מס' הימים 

___________________				_________________
              תאריך				   	                חתימת העובד/ת

•	הערה: סה"כ ניתן לזקוף עד 6 ימים בשנה של היעדרות, בשל מחלת בן-זוג על חשבון תקופת המחלה הצבורה של העובד/ת.